在宅医療(看取り)と患者の同意

在宅医療(訪問診療)の開始時、患者さんやそのご家族から「同意書」を頂くことになります。

自宅での「看取り」までを考えている場合、患者さんの認知能力の著しい低下や医療行為に対する判断能力に著しい支障が出てきた場合、以後の同意はどなたから得るべきでしょうか。

1.原則

「医療契約」(医療機関に治療を依頼すること)は、本人以外(たとえば、ご家族や成年後見人)にも行う権限があります。

「医療行為」(医的侵襲を伴う行為)の違法性を阻却するためには患者さん本人の承諾(同意)が必要。この承諾は、法律行為としての医療契約とは性質を異にするため、個々の医療行為ごとに与えられる必要があります。

現実には、患者さんご本人が自身の治療診療計画やケアプランに同意することができなくなった(あるいは困難になった)場合、ご家族が代わりに同意することになりますが、それらはすべて「患者利益を第一」に考えられたものでなければなりません。

このときでも、「本人に判断は無理」とするのではなく、患者さんご本人が意思決定できるよう支援することを忘れてはいけません。

2.本人の事前の意思表示がある場合

昨今の「終活ブーム」も相まって、エンディングノートや「尊厳死宣言書」「リヴィングウェル」などを用意している患者さんもいらっしゃるかもしれません。

これらは、自身で判断することが困難になった(あるいは不可能になった)以後の患者さんの意思を「推認」する上では重要な材料になります。

しかし、これらが作成された時期と判断能力に支障が出た時期との間に時間的な開きがある場合には、それのみに依拠することには慎重になるべきです。

また、法的整備も決して十分であるとは言えません。その点でも本人の意思を推認する判断材料のひとつと考えるほうがよいでしょう。

3.「事前医療ケア計画(ACP)」

終末期の意思決定支援の方法として、事前医療・ケア計画(ACP)が重視されています。ACPは患者さん本人・ご家族、そして医療ケア提供者による「共同の意思決定プロセス」とされています。

病状の変化などに合わせて、患者さんの希望を反映することができますし、患者さんご本人による意思決定が困難になっている場合でも、普段から医療ケアにあたる関係者が皆で話し合い、患者さんの価値観や新年に沿った最期を迎える支援をする方法です。

さいごに

患者さんご本人が意思決定(意思表示)できなくなってからの治療・ケアについて同意をするのはご家族になります。長期の在宅療養を支えてきたご家族がご本人の意思を推認し同意を代行するというかたちです。

とくに、最期を迎えるという判断は、ご家族にとって相当の精神的な負担となります。患者さんの病状に応じて、多職種を巻き込んで、折々にご家族と方針の確認(もちろん、ご本人を含め)する必要があります。

在宅医療では、患者さんやご家族が今後について考える材料を医師から聞きやすい環境(関係)を構築することが重要です。そのためには、看護師やヘルパーなど他職種との関係も大変重要になります。